우리투데이 이승일 기자 |  DB손해보험이 실손보험금 지급 거절 건으로 보험 계약자가 금감원에 고발하는 일이 벌어져 그 처리 결과를 두고 관심이 고조되고 있다.

민원을 제기한 제보자에 따르면 "2010년 4월 20일경에 아산 소재 천안배방 TC지점의 안내로 DB손해보험
무배당프로미라이프 다이렉트 100세 간강보험 1004에 가입한 사실이 있습니다"라며, "제보자는 보험 가입 후 무탈한 시간을 보내고 있던중 약 3~4년전부터 제보자의 전립선에 다소 문제가 있어 간혹 치료 받은 사실은 있는데 치료는 지속적으로 받았지만 최근들어 건강이 악화되어 힘겨운 시간을 보내고 있을
때 평소 알고 지내던 지인으로부터 자신이 TV시청중 좋은 병원을 알고 있다며 제보자에게 안내 해 주었기에 제보자는 해당 병원 해피비뇨의학과로 전화 걸어 제보자의 건강 상태를 상담받게 됐고 상담 후 해피비뇨의학과 병원에 방문하여 의사로부터 진찰을 받은 후 시술에 대한 세부 안내를 받고 즉시 시술받게 됐다"고 말했다.

제보자는 "해당 병원으로 하여금 제보자의 진료와 시술에 대한 향후 대처법과 시술 후
안정적 건강관리가 좋을 것으로 판단하여 의사의 처방에 동의 후 시술하여 안정적 건강을 유지하게 됐습니다"라며, "제보자는 시술 후 퇴원하게 이르렀고 퇴원 후 안정을 취하며 시간을 보내고 있을때
제보자는 사전에 미리 가입된 DB손해보험에 치료비를 청구하였으나
치료비 지급 거절이라는 통보를 받게 됐다"며 분개했다.

제보자는 "지급 거절한 DB손해보험측에 전화를 걸어 지급 거절 사유가 무엇인지 질의 하자
보험사는 민원인이 시술받은 사실에 대하여 제3의료기관의 의료자문제도를 통하여 검토해야 한다는 황당한 주장을 하며 이 주장이 사실이라면 제3의료기관의 의료자문전 제보자가 치료받았던 병원을 방문
하여 충분히 검토 후 이루어져야 함에도 보험회사가 그러한 노력조차 하지 않고 청구금에 대한 결과치만 가지고 제3의료기관의 의료자문을 주장하는 것에 대하여 타당성이 없다"라고 전했다.
이어 "물론 (대법원2001.8.21. 선고 2001다27579판결등) 보험계약에서 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금 청구하는 피보험자에게 있다하지만 의료행위에 대한문제는 전문인만이 할수 있는 영역으로 일반인이 입증할수 있는 범주가 아니라 제보자로서는 입증할수 없기에 보험회사가 제보자를 치료한 담당의사로부터 청구에 대한 입증책임을 요구하여 처리되어야만 된다"고 밝혔다.

또한 "제보자가 보험회사의 주장에 대하여 이의를 제기하는 것은 제보자를 시술한 의사를
만나보지도 않고 자신들의 일방적 생각과 단순 논리를 주장하는 이유로 제보자의  보험금 청구에 대하여 지급 거절하는 것에 대하여 이해할 수 없었고 보험회사의 주장이
상당한 문제가 있다"고 입장을 밝혔다.

제보자는 "무엇보다도 제가 제출한 영상장치나 의사 소견서를 본다할 지라도 제3의료기관의
의료자문만을 주장할 것이 아니라 보험회사가 치료병원을 방문하여 시술여부를 확인
한 후 그에 대한 문제가 있을 때 보험금 지급거절이나 제3의료기관의 자문을 요구
해야 할것인데 보험회사는 그리하지않고 일방적으로 보험금 지급거절 함에 있어 제보자는 거절에 대한 사실을 받아들일 수 없다"고 말했다.

제보자는 "보험회사의 주장을 비추어 본다면 민원인이 청구한 보험금과 치료 사실들이 상이 함
만을 주장하며 보험금지급거절로 일괄하면서 만약 제보자가 보험금 수령을 받고 싶다면 보험회사가 요구하는 제3의료기관의 의료자문제도에 동의하라는 것인데
보험회사는 대한민국의 헌법에 보장되어 있는 의사의 진단과 처방을 확인절차도 없이
무시하고 제3의료기관의 의료자문을 주장하는 저의를 이해할 수 없다"고 밝혔다.

이어 "제 3의료기관의 의료자문인 보다는 환자를 직접 치료한 의사가 누구보다 정확한 정보
와 치료 사실을 알수 있을 것임에도 무슨 이유로 환자의 상태를 조금도 확인하지 않
은 의사로 하여금 제보자의 치료가 적절한지 확인하겠다는 것인지 참으로 이해할 수
없다"고 분개했다.

이어 "보험회사의 일방적 주장에 대하여 제보자는 이해할 수 없으며, 무슨 이유인지는 모르겠으나 일방적인 보험회사의 주장을 강요하는 것인지 참으로 이해할수 없다"고 전했다.

한편 제보자는 의사의 처방대로 안정적 시술로 말미암아 삶의 안정을 찾아 전립선 결찰술
(EDI코드: RZ515)이 성공리 끝이 났지만 힘겨운 시술로 인하여 과대한 출혈이 지속되어 퇴원하지도 못하고 입원 치료 후 2023년 10월 17일 퇴원하게 됐다며
제보자는 2023년 10월 16일  유로리프트(4) 시술하였고  보험회사의 횡포성
거절로 인하여 과도한 스트레스를 받아 현재 힘겨운 시간을 보내고 있는 실정이다.

마지막으로 "보험회사는 무슨 근거로 보험금 청구건에 대하여 과대한 치료비가 발생하였다는 이유를 들어 보험금 지급을 거절하는지 이해할 수 없다. 제보자는 당시 의사로부터 유로리프트 시술에 대하여 설명 들었을 때 제보자의 안전을 위하여 받아들일 수밖에 없는 이유였으며 유로리프트 시술을 통하여 제보자의 건강은 안정기에 접어들게 이르렀으며, 의료자문을 받기 전 담당 의사와 아무런 확인도 없이 자신들의 단순한 생각으로 제보자의 치료비 거절은 있을수 없는 사실이라 생각이 들어 두서 없이 금감원에 민원을 제기하게 됐다"고 밝혔다.

DB손해보험측에 사실관계를 확인하려 했으나  전화를 받지 않았다.